« Клинический пример эритроцитоза 2 | Home | Лейкоциты »
Клинический пример эритроцитоза 3
У 39-летнего мужчины при обследовании обнаружен повышенный гематокрит. Пациент жалуется на периодические головные боли, неконтролируемую гипертензию, несмотря на прием диуретиков. Пациент—большой любитель пива, выкуривает несколько пачек сигарет в день. Это довольно тучный мужчина с гиперемией лица. Артериальное давление —160/97 мм рт. ст., других аномалий при физикальном обследовании не обнаружено. Анализ крови: лейкоциты — 9900/мкл, нормальная лейкоцитарная формула; тромбоциты — 489 000/мкл; гемоглобин —184 г/л; гематокрит — 53,7 %.
Вопрос 1. Каков должен быть подход к обследованию этого пациента? Ответ. Первый диагностический вывод — это истинный, или абсолютный, а не относительный эритроцитоз. Для определения эритроцитарной массы и объема плазмы предпочтительно использовать радиологическое исследование, поскольку у больного есть предрасполагающие факторы как для развития абсолютного эритроцитоза (курение, которое способствует образованию карбоксигемоглобина, пониженному поступлению кислорода в ткани, повышенной секреции эритропоэтина с последующим повышением продукции эритроцитов), так и относительного эритроцитоза (применение диуретиков, которые снижают объем плазмы и тем самым повышают гематокрит). Вопрос 2. Обнаружился абсолютный эритроцитоз (объем эритроцитов 39 мл/кг). Ваши действия?
Ответ. Причин истинного эритроцитоза много. При определении лучшего диагностического подхода следует учитывать такие факторы, как степень неотложности, инвазивность, экономичность. В данном случае уже определено, что повышение гематокрита — реальный факт, но без клинической симптоматики, поэтому необходимо тщательное обследование. Степень насыщения кислородом (пульсовая оксиметрия) нормальная. Содержание карбоскигемоглобина (и это не удивительно) повышено. Источник угарного газа дома не обнаружен (даже при нормальном содержании карбоксигемоглобина эритроцитоз может быть индикатором преходящего воздействия угарного газа). По рекомендации врача больной прекратил курить. Спустя 1 месяц повторное определение уровня карбоксигемоглобина показывает, что он нормализовался. Зато теперь гематокрит повысился до 56 %. Вопрос 3. Каковы дальнейшие диагностические мероприятия? Ответ. Нужно определить уровень эритропоэтина1. Он чрезвычайно высок — 94 единицы. Вопрос 4. Что это означает?
Ответ. Теперь диагноз истинной полицитемии становится менее вероятным. Это состояние развивается независимо от стимуляции стволовых эритроцитарных клеток эритропоэтином, и при нем уровень эритропоэтина низкий. Надо учесть все факторы, вызывающие повышение содержания эритропоэтина. Дома источника угарного газа нет. Ночное апноэ — еще одна проблема, последствия которой проявляются в дневное время. Связанная с ним ночная гипоксемия может являться причиной эритроцитоза, что следует учесть, особенно если пациент храпит ночью (об этом сообщает жена). Следует провести исследование характера сна пациента. Вопрос 5. Исследование не выявило патологии сна. Не обнаружено аномалий и при поиске гемоглобинов с повышенным сродством к кислороду. Что дальше? Ответ. Поскольку эритроцитоз и высокий уровень эритропоэтина наблюдаются при некоторых опухолях, необходимо обследовать пациента в отношении новообразований: гемангиобластомы мозжечка (что в данном случае маловероятно из-за отсутствия симптомов), печеночно-клеточной карциномы, почечно-клеточной карциномы, опухолей матки у женщин. Вопрос 6. Ваши действия?
Ответ. Проведена компьютерная томография (КТ) живота, и обнаружено увеличение почки. Повторный анализ мочи показал гематурию (1 месяц назад ее не было). Биопсия под контролем КТ показала, что причина увеличения — по-чечно-клеточная карцинома. Отдаленных метастазов не выявлено. Произведено хирургическое лечение. Поражения лимфатических узлов сосудов нет. Результаты.
После операции пациент чувствует себя хорошо. Гематокрит нормализовался. Спустя 4 года после операции рецидивов не наблюдалось, метастазы отсутствовали.
Похожие страницы
Тема: Эритроциты и лейкоциты |
