« Симптомы и признаки мегалобластной анемии | Home | Лечение больных с дефицитом фолиевой кислоты и кобаламина »
Диагностика недостаточности фолиевой кислоты и кобаламина
Наличие мак-роцитоза должно насторожить клинициста в отношении возможного дефицита фолиевой кислоты и/или кобаламина, особенно если СОК больше НО мкм3. В то же время у больных с одновременным дефицитом железа, талассемией и анемией при хроническом заболевании мегалобластоз может быть без макроцитоза. Низкий уровень ретикулоцитов, умеренная лейкопения и тромбоцитопения также указывают на дефицит фолата или кобаламина.
В мазке периферической крови видны макроовалоциты, обнаруживается ани-зоцитоз, пойкилоцитоз, одиночные ядерные эритроциты и базофильная зернистость. Уникальной особенностью мегалобластной анемии является гиперсегментация ядра полиморфно-ядерных клеток, что объясняется нарушением синтеза ДНК. Наличие даже одной клетки с ядром из 6 долей — верный признак недостаточности кобаламина или фолата (глава 4,. табл. 1). Тромбоциты имеют тенденцию увеличиваться в размерах и изменять форму. В костном мозге наблюдается изобилие клеток при уменьшении количества мегакариоцитов и появлении аномально крупных предшественников гранулоцитов (гигантские палоч-коядерные клетки и метамиелоциты). Предшественники эритроцитов также увеличены в размерах й характеризуются ядерно-цитоплазматической асинхро-нией (ядро выглядит менее зрелым, чем цитоплазма). У больных обнаруживаются признаки, свидетельствующие о неэффективности эритропоэза, в сочетании с непрямой гипербилирубинемией и повышением уровня ЛДГ по причине интра-медуллярного (костномозгового) лизиса эритроцитов.
Диагноз мегалобластной анемии ставится на основании определения содержания фолиевой кислоты и кобаламина в крови. Уровень фолата можно измерить в сыворотке или в эритроцитах периферической крови. Поскольку уровень фолата в сыворотке отражает недавнее поступление последнего с пищей, то он будет низким уже через 24-48 ч после прекращения приема пациентом фолиевой кислоты. Наоборот, у больных с дефицитом фолата можно наблюдать нормализацию его уровня через несколько часов после принятия пищи, содержащей фолат. Ге-молизированные эритроциты выделяют фолиевую кислоту в сыворотку, ложно повышая сывороточный уровень даже при внутриклеточном дефиците фолата. Уровень эритроцитарного фолата в 30 раз выше сывороточного и обычно коррелирует с таковым в тканях. Следует иметь в виду, что дефицит кобаламина, ухудшающий полиглутаминирование фолата, может вызывать утечку последнего из клеток, что приводит к снижению уровня фолата в эритроцитах при нормальном уровне в сыворотке.
Содержание кобаламина в сыворотке обычно точно отражает его запасы в организме. Примерно у 5 % больных с дефицитом кобаламина и неврологическими и/или гематологическими нарушениями уровень кобаламина в сыворотке находится на нижней границе нормы. У таких пациентов диагноз можно поставить на основании измерения содержания в моче метаболитов метилмалоновой кислоты и гомоцистеина: при дефиците кобаламина показатели будут повышены, что связано соответственно с метаболической блокадой метилмалонил-КоА-мутазы и метионинсинтазы.
После постановки диагноза определить этиологию дефицита кобаламина помогает проба Шиллинга. В ходе пробы перорально вводится радиоактивный коба-ламин. Затем парентерально — большая доза немеченного витамина с целью насыщения циркулирующих кобаламинсвязывающих белков транскобаламинов I и II и обеспечения максимальной экскреции абсорбированного из кишечника радиоактивного кобаламина с мочой. В суточной порции мочи радиоактивность должна составлять более 8 % от введенной дозы. Одновременное пероральное введение меченного другим изотопом кобаламина, связанного с ВФ, позволяет провести сравнение абсорбции комплекса ВФ-кобаламин с абсорбцией свободного витамина. Избирательное нарушение абсорбции свободного кобаламина, компенсированное комплексом ВФ-кобаламин, указывает на пернициозную анемию и отсутствие ВФ. Если нарушение абсорбции не компенсируется, пробу можно повторить после назначения курса антибиотиков широкого спектра действия (подавление избыточного бактериального роста) и последующего применения панкреатических ферментов (устранение панкреатической недостаточности). Проба Шиллинга показательна лишь при тщательном сборе мочи и в настоящее время используется не столь широко, поскольку выявление наличия анти-ВФ или антител к париетальным клеткам позволяет поставить диагноз пернициозной анемии и без нее.
Тема: Эритроциты и лейкоциты |
