« Клиническая лабораторная гематология | Home | Таблица 11-2. Лабораторные исследования при анемии (кроме OAK, подсчета ретикулоцитов, исследования костного мозга) »
Таблица 11-1. Рутинные гематологические лабораторные исследования
Понятие "Общий анализ крови" (OAK) имеет различные значения. В данном случае под OAK подразумевается совокупность тестов по определению количества эритроцитов и лейкоцитов, а также размера эритроцитов и их распределения в соответствии с размером. В нашей лаборатории в целях оптимизации производственной нагрузки подсчет количества тромбоцитов не входит в OAK, однако, если при подсчете клеток выявляется аномальное количество тромбоцитов, это исследование проводится дополнительно. Иной подход к автоматизированному определению лейкоцитарной формулы. Не называя это частью OAK, мы проводим его без дополнительной оплаты, если не заказывалось определение лейкоцитарной формулы вручную. Мы расцениваем автоматизированный подсчет нейтрофилов/гранулоцитов, лимфоцитов и эозино-филов как эквивалентный мануальному тесту. Точное количество моноцитов редко бывает важным, тем более что прибор определяет количество мононук-леаров.
Автоматизированные счетчики клеток обычно предлагают больше эритроци-тарных индексов, чем перечислено в таблице (или в наших лабораторных бланках). Мы считаем, что определение среднего клеточного объема эритроцита (СОК) полезно для дифференциальной диагностики анемии: высокий СОК позволяет заподозрить ретикулоцитоз, алкогольное поражение печени, недостаточность фолиевой кислоты, витамина В12 или последствия терапии некоторыми препаратами. Низкий СОК предполагает недостаточность железа, талассемию, анемию в результате хронического воспаления и некоторые другие заболевания. Аномальное распределение эритроцитов по их размеру — более чувствительное, но менее специфичное исследование при анемиях.
Автоматические счетчики позволяют устанавливать и другие параметры эритроцитов, включаемые в OAK большинством лабораторий: количество эритроцитов в 1 микролитре; среднее содержание гемоглобина в эритроците (ССГ), которое рассчитывают путем деления содержания гемоглобина на количество эритроцитов; средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (СКГ), которая характеризует концентрацию гемоглобина в расчете на единицу объема эритро-цитарной массы (приложение 1). Многие лаборатории включают все эти показатели в бланки анализов, компьютерные сети и при ответах по телефону. СКГ может использоваться для контроля качества лабораторных показателей. Ни один из перечисленных показателей (эритроциты, ССГ, СКГ) в настоящее время не имеет самостоятельного значения при оценке анемии. Существуют 3 коэффициента пересчета гемоглобина в гематокрит (и обратно), что несколько избыточно, но некоторые клиницисты опираются на показатели гемоглобина, тогда как другие — на гематокрит. Иногда обычное соотношение нарушается из-за значительного гемолиза.
В дополнение к автоматизированному подсчету лейкоцитарной формулы лаборант может выполнить традиционный подсчет типов лейкоцитов в окрашенных мазках крови, так называемый ручной дифференциальный анализ крови. Далеко не все пациенты нуждаются в его проведении, поскольку автоматизированное дифференциальное определение столь же или более эффективно для подсчета клеток крови основных типов, прежде всего нейтрофилов/гранулоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, а также определения абсолютного количества нейтрофилов (АКН). (Автоматизированный анализ предпочтителен для определения АКН, потому что лабораторный компьютер легко вычисляет его умножением количества лейкоцитов на % гранулоцитов.) Ручной анализ необходим, чтобы убедиться в наличии клеточных аномалий (например, бластов, атипичных лимфоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов и клеток Сезари), внутриклеточных включений (в частности, при малярии) и многих других необычных клеток. Морфология эритроцитов, включая морфологические изменения, связанные с гемолизом, может быть хорошо оценена только при проведении мануального исследования. При ручном определении лейкоцитарной формулы возможно также выявление особенностей сегментации ядер в нейтрофилах. Увеличение количества клеток с несегментированным ядром (палочкоядерных) ранее расценивалось многими клиницистами как свидетельство в пользу бактериальной инфекции, хотя современная литература не подтверждает особой чувствительности или специфичности этого показателя при бактериальной инвазии. Лейкоцитоз или гранулоцитоз являются столь же предварительными показателями инфекции, но их определение менее трудоемко. Гранулоцитоз или нейтрофилез лишь подтверждают диагноз при инфекциях. Снижение количества гранулоцитов или нейтрофилов называется грануло-цитопенией или нейтропенией и свидетельствует о высоком риске развития инфекций у пациента, особенно если АКН менее 500 клеток/мкл. Лимфоцитоз у взрослых заставляет заподозрить хронический лимфолейкоз. Эозинофилия характерна для многих патологических состояний, включая аллергию, некоторые заболевания легких (например, астма), болезни кожи, паразитарные инвазии и некоторые злокачественные заболевания, в том числе синдром гиперэози-нофилии. Однако многие вариации лейкоцитарной формулы с трудом поддаются толкованию, например изменение количества моноцитов или эози-нопения.
Определение количества тромбоцитов стало широко доступным во многих лабораториях в 1980-е гг. после усовершенствования фильтрации растворителя в гематологических счетчиках. Несмотря на стандартизацию оценки заметного повышения и снижения количества тромбоцитов (глава 5), проблематичной осталась трактовка пограничных значений, отмечающихся у большого количества пациентов. Часто возникают сомнения, нужно ли этих пациентов обследовать далее или достаточно просто наблюдать за ними (например, беременная женщина i количеством тромбоцитов 125 000/мкл).
Протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время (ПВ и АЧТВ) имеют самостоятельное значение в мониторинге антикоагу-лянтной терапии. Иногда они применяются для "скрининга" пациентов перед проведением агрессивной процедуры при отсутствии возможности сбора анамнеза или при наличии эпизодов кровоточивости в прошлом. Они также предназначены для обследования пациентов с недиагностированными нарушениями гемостаза. Поскольку почти все факторы свертывания продуцируются в печени, и ПВ, и АЧТВ будут увеличены при тяжелых заболеваниях печени. (В этом случае лучше ориентироваться на ПВ, поскольку диапазон разброса этого показателя у здоровых лиц намного уже.) Желательно знать чувствительность этих тестов при дефиците определенных факторов свертывания, хотя большинство лабораторий не имеет такой информации. Например, какая степень недостаточности фактора VIII приведет к удлинению АЧТВ выше нормы? (В нашей лаборатории подъем АЧТВ регистрируется при снижении уровня фактора VIII ниже чем на 25 %.)
Количество ретикулоцитов является ключевым показателем при оценке анемии, позволяющим дифференцировать наличие или отсутствие адекватного ответа со стороны костного мозга (глава 3). Но надо помнить, что одинаковое абсолютное количество ретикулоцитов в микролитре составит различную долю от разного общего количества эритроцитов. При тяжелой анемии здоровые почки увеличивают продукцию эритропоэтина, что ведет к выходу ретикулоцитов из костного мозга в кровь. Эти два эффекта могут создавать иллюзию реакции костйого мозга, когда на самом деле ее нет, поэтому некоторые лаборатории определяют нормализованное количество ретикулоцитов, используя формулы,. Другие лаборатории обходят эти сложности, ориентируясь только на абсолютное количество ретикулоцитов.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — наиболее доступный и самый дешевый тест из многих других для определения реактантов "острой фазы". СОЭ возрастает при увеличении уровня сывороточного глобулина или фибриногена в плазме. Эти белки покрывают эритроциты, которые обычно несут на поверхности отрицательные заряды, так называемый дзета-потенциал. Белковое покрытие нарушает обычное взаимоотталкивание эритроцитов, из-за чего они легко связываются друг с другом в форме монетных столбиков. Конгломераты клеток приобретают критическую массу, плотность которой превышает обычную, определяющую плавучесть эритроцитов. В итоге клетки быстро падают к основанию капилляра, что и является причиной увеличения СОЭ. Это неспецифический тест, но некоторые считают его полезным для выявления скрытых форм заболеваний и для определения активности хронических воспалительных состояний, таких как ревматоидный артрит. Его проведение особенно важно для диагностики и мониторинга преходящего артрита, а также выявления костных метастазов при распространении лимфогранулематоза. Увеличение СОЭ отмечают у пожилых пациентов и больных с анемией. Это тест иногда дает ложно низкие значения у пациентов с серповидно-клеточной анемией, трихинеллезом, при застойной сердечной недостаточности, диссеминированном внутрисосудистом свертывании и при низком уровне фибриногена — всех состояниях, при которых изменяется белковое покрытие эритроцитов, их взаимодействие и/или взаиморасположение.
Похожие страницы
Тема: Опухоли, ВИЧ-инфекция, клиническая лабораторная гематология |
