« Гематологи | Home | Клинический подход к пациентам с гематологическими проблемами »
Изучение анамнеза, физикальное обследование и лабораторная диагностика
Изучение анамнеза, физикальное обследование и наконец лабораторная диагностика предоставляют врачу все больше и больше информации. Иногда приходится вернуться к койке больного или в лабораторию для того, чтобы перепроверить начальные данные. Могут появиться дополнительные, более обстоятельные или косвенно подтверждающие определенную точку зрения вопросы. Для координирования все нарастающего объема данных может потребоваться проведение пропущенных при первичном осмотре компонентов физикального обследования, равно как и других манипуляций, обусловленных появлением новой информации. Таким образом, для полного согласования всех данных необходимо, как правило, неоднократно обследовать пациента. В этом есть свои преимущества, с другой стороны, бесконечный пересмотр и перепроверка "установившихся фактов" могут подрывать репутацию врача. Более того, при первичных расспросах врача пациент невольно "настраивается" на определенные ответы, и повторный сбор анамнеза часто не дает никаких результатов.
Когда диагноз практически поставлен, понятно стремление врачей не включать или активно исключать оставшиеся диагностические возможности, если те или иные данные, полученные впоследствии, не согласуются с рабочей гипотезой или если терапия, основанная на рабочей гипотезе, не приводит к желаемым результатам. Такой достаточно распространенный феномен "раннего закрытия" опасен как возможная причина врачебных ошибок. Будучи уверенным в недостаточно обоснованной гипотезе, врач может исключить из рассмотрения следующие возможности:
1. Одновременное развитие нескольких патофизиологических процессов (например, гемолитической анемии, сопровождающейся падением гематокри-та с необходимостью постоянных гемотрансфузий, может сопутствовать потеря крови из желудочно-кишечного тракта).
2. Редко встречающееся проявление обычного заболевания (например, при нарушении познавательной функции у пациента без признаков анемии необходимо рассмотреть возможность недостаточности витамина Bi2).
3. Распространенное проявление редко встречающегося заболевания (например, причиной тромбоцитопении, обнаруживающейся петехиями и суставными болями, обычно бывает такой коллагеноз, как системная красная волчанка, но вместе с тем может быть и пурпура Шенлейна-Геноха).
Для более детального обсуждения темы клинического подхода к пациенту и проникновения в суть диагностической аргументации и стратегии рекомендуем читателям обратить внимание на весьма информативную книгу "Дифференциальный диагноз" Barondess и Carpenter (1994).
Тема: Гемопоэз |
