« Приживление через 100 дней | Home | Другие инфекции »
Цитомегаловирус
В общей популяции 50-70 % индивидуумов являются серо-позитивными (носителями антител) по цитомегаловирусу (ЦМВ), что указывает на предшествующую первичную ЦМВ-инфекцию и латентное "носительство" вируса в небольшом количестве лейкоцитов или других клеток. При аллогенной трансплантации глубокая иммуносупрессия сопровождается реактивацией ЦМВ почти у 70 % реципиентов (в случаях, когда серопозитивные или серонегативные реципиенты получают клетки от серопозитивного донора). У реципиентов ауто-логичных клеток такое нарушение наблюдается значительно реже.
Клинические проявления. Посттрансплантационная реактивация ЦМВ может быть бессимптомной и обнаруживаться при рутинном скрининге активной вирусной репликации. Реактивация ЦМВ с клинической симптоматикой называется ЦМВ-болезнъю и наблюдается приблизительно у 25-35 % реципиентов аллоген-ных трансплантатов. Пик манифестации приходится на 50-60-е сутки, но ЦМВ-болезнь развивается и в иные сроки, особенно у пациентов с предсуществующей глубокой иммунодепрессией или текущей БТПХ. ЦМВ-болезнь иногда проявляется как типичная вирусная инфекция с лихорадкой и ознобом, недомоганием и миалгией. Вне зависимости от того, повреждаются ли ранние гемопоэтические клетки-предшественники или активируется высвобождение ингибиторных цито-кинов, обычно усугубляется цитопения. Инфекция может быть органоспецифич-ной, поражая легкие в форме интерстициального пульмонита или ЖКТ в виде диффузных интерстициальных изъязвлений, сопровождаемых диареей или болью в животе. Часто отмечается повышение активности печеночных ферментов, тогда как ЦМВ-ретинит наблюдается редко.
Интерстициальный пульмонит, ассоциированный с ЦМВ,— наиболее частое и наиболее грозное проявление ЦМВ-болезни. По разным оценкам, он развивается у 15-30 % реципиентов аллогенных трансплантатов, причем в 90 % случаев приводит к их гибели. У больных отмечается лихорадка, диспноэ и сухой кашель с ги-поксемией при всех формах заболевания, кроме самых легких. Рентгенологическая картина вариабельна, наиболее типичны диффузные интерстициальные инфильтраты. Из-за сложности трактовки рентгенологических данных возникает необходимость в широкой дифференциальной диагностике. Следует рассмотреть возможность развития диффузного альвеолярного кровоизлияния, легочного отека, идиопатического интерстициального пульмонита и острого респираторного дистресс-синдрома или инфекции другой этиологии.
Диагноз. Современные диагностические методы ускоряют процесс распознавания заболевания и тем самым способствуют предупреждению угрожающих жизни осложнений ЦМВ-инфекции. Обнаружение реплицирующегося ЦМВ в лейкоцитах периферической крови или быстрое культивирование вируса из биологических жидкостей позволяет назначить лечение до значительного повреждения органа и развития выраженной ЦМВ-болезни. Общепринято обследовать пациентов 1 или 2 раза в неделю в раннем периоде после приживления. Определение ЦМВ-специ-фических антигенов в лейкоцитах крови — быстрый и чувствительный метод ранней диагностики инфекции. Таковым является и метод "shell-vial", обнаруживающий ЦМВ при 24-48-часовом выращивании в культуре по экспрессии вирусных антигенов в монослое индикаторных клеток, культивируемых совместно с лейкоцитами больного. Значимость получения положительных результатов в культуре мочи или соскоба из зева не ясна. Положительные культуры крови или легочного лаважа, так же как и положительный тест на выявление антигена в крови, указывают на необходимость начала лечения. Если все неинвазивные тесты отрицательны, но на 30-100 сутки после трансплантации у пациента появляются легочные инфильтраты, нужно выполнить диагностическую бронхоскопию и получить бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ). Из-за высокой частоты возникновения и смертности от ЦМВ-пульмонитов целесообразно начинать эмпирическое анти-ЦМВ-лечение даже при отрицательных результатах культуральных исследований.
Лечение. При обнаружении ЦМВ-носительства или клинических проявлений болезни обычно назначают ганцикловир в комбинации с очень высокими дозами внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ). Как правило, ежедневно ганцикловир вводят по крайней мере 10 дней, а затем устанавливают поддерживающий режим (3-4 раза в нед) вплоть до 100-120-го дня. Во время терапии ганцикловиром почти всегда происходит супрессия костного мозга, поэтому пациенты с ранней реактивацией или незначительным количеством пересаженных клеток не переносят ее. Эффективной альтернативой является фоскарнет, который незначительно подавляет костный мозг, однако обладает выраженной токсичностью в отношении вируса. При уже развившемся поражении легких лечение практически безрезультатно, а при необходимости интубации выживаемость пациентов с пульмони-том не превышает 1-2 %.
Похожие страницы
Тема: Недостаточность костного мозга, трансплантация стволовых клеток |
