« Пероральные антикоагулянты | Home | Клинический пример лейкоцитов »
Осложнения, связанные с лечением гепарином
При чрезмерном угнетении свертываемости крови может возникнуть вторичное кровотечение вследствие нарушения функции тромбоцитов гепарином или в результате тромбоцитопении. Кроме того, кровотечение иногда является результатом потенцирования гепарином причинного дефекта или сочетанного введения антитромбоцитарных или тромболитических агентов. Поскольку гепарин, вводимый внутривенно, имеет короткий период полу существования (1 ч), для того чтобы остановить кровотечение, вызванное чрезмерной антикоагуляцией, обычно достаточно прекращения лечения. В тяжелых случаях кровотечения гепарин можно нейтрализовать протамин сульфатом, однако избыточное количество про-тамина также может вызвать кровотечение. Гепарины низкого молекулярного веса нередко дают аналогичные геморрагические осложнения.
Гепарининдуцированная тромбоцитопения наблюдается примерно у 2 % больных, получающих свиной гепарин, а при использовании гепарина из других источников частота ее значительно ниже. Данное состояние — это результат иммуно-опосредованного побочного эффекта гепарина. Появляются антитела против комплекса гепарина и тромбоцитарного фактора 4, гепаринсвязывающего гликоп-ротеина, который депонируется в сс-гранулах тромброцитов, но также имеет рецептор на мембране тромбоцита. Гепарининдуцированный IgG связывается с этими мембранными комплексами, а затем активирует тромбоциты за счет соединения с Fc-рецептором. Гепарининдуцированный IgG способен активировать ЭК с экспрессией тканевого фактора, приводящего к стимуляции свертывания крови и тром-бообразованию. Лечение заключается в отмене гепарина. Некоторым больным необходимо введение кортикостероидов или иммуноглобулинов для нормализации количества тромбоцитов. Тромбоцитарные трансфузии противопоказаны.
Гепарининдуцированная тромбоцитопения и тромбоз наблюдаются менее чем у 1 % больных с тромбоцитопенией. Данное сочетание обычно наблюдается после хирургического вмешательства, причем тромбоз может быть артериальным или венозным. Лечение сводится к незамедлительной отмене гепарина и использованию альтернативных антикоагулянтов (анкрод, гирулог, гепаринопо-добные препараты с низкой молекулярной массой). Трансфузии тромбоцитов противопоказаны.
Гепарининдуцированный остеопороз возникает у больных с долгосрочной гепа-ринотерапией (более 3 мес) в дозе 20 000 ЕД или больше еженедельно. Это проблема касается в основном прикованных к постели больных, пожилых людей или беременных женщин. Следует прибегнуть к лечению кальцием или использованию гепарин-кальция.
Новые антикоагулянты. Гирудин, вводимый парентерально, является специфическим ингибитором тромбина (7к-белок), впервые обнаружен в слюнных железах пиявок (Hirudo medicinalis). Он соединяется с активным сайтом тромбина, а также с участком, в котором тромбин связывается с фибриногеном. Поэтому гирудин способен блокировать тромбин, связанный с фибриногеном, а гепарин не может. Гирудину не требуется кофактор для ингибирования тромбина, он также не ингибирует другие сериновые протеазы. Гирудин и его синтетический аналог гирулог являются эффективными антикоагулянтами, которые не влияют на АЧТВ и не вызывают геморрагических осложнений, связанных с кровотечением, а также лишены антитромбоцитарного действия.
Анкрод — фермент, получаемый из ямкоголовой (малазийской) змеи. Он отсоединяет фибринопептид А от фибриногена, не активируя ФХШ, предотвращая тем самым образование перекрестной связи фибрина. Затем растворимый фибрин легко расщепляется плазмином. Лечение анкродом вызывает дефибрино-генемию и увеличивает количество ПДФ без возникновения массивного кровотечения. Анкрод эффективен при гепарининдуцированной тромбоцитопении с тромбозом и уже используется в течение нескольких лет в различных странах.
Похожие страницы
Тема: Тромбоциты, гемостаз и тромбоз |
